周海智律师案例选

陈某诉保险公司保险合同纠纷案

一、案情简介 

原告：陈春梅

2008年8月2日，原告丈夫吴某为原告及近亲属共四个大人两个小孩向玉溪旅行社办理了旅游手续，签订了国内旅游合同并交纳了包括个人旅游保险费在内的团费6700元，同时，原告等在旅行社提供的代理证单上签了字，由旅行社代理向保险公司办理旅游保险手续。

同年8月3日晚，原告等一行被旅行社安排乘大巴开始了丽江—香格里拉的旅游。8月4日晚，原告等人被安排住进丽江洋河宾馆，由于原告所住的宿舍既无任何警示标识也无地板防滑条件，原告滑倒在地板上后脑碰在墙壁上，左手摔伤不能动弹，原告亲属雇了一辆出租车将原告送医院检查救治。并将情况电话告诉了旅行社。

经鉴定原告此次的损伤构成十级伤残、人身保险七级伤残，后期治疗费需3000元。原告已实际支付医疗费1826.50元。

回到玉溪原告亲属找旅行社交涉，被告知须写出事情经过并准备好有关书证。12月22日，原告按旅行社要求将医疗诊断证明书、病历本、鉴定书，医疗发票等书证及填写的委托书一并交给了旅行社。随即，旅行社也将其与保险公司签订的《旅游人身安全意外伤害保险代办合同书》复印了一份给原告，并告诉原告“放心等待核赔，手续完毕保险公司会通知你去拿钱了”。

可事实并非如约定，2009年1月5日，保险公司打电话给原告丈夫吴文发叫去领钱，去到了才知道保险公司只赔付一千三百多元，严重背离保险合同条款的约定意思，原告又找到旅行社，其却以应找保险公司交涉为由推脱。原告认为，自己已履行了交纳包含保险在内的旅游费用的义务，在出现意外伤害后果应获得保险赔付。旅行社作为原告的保险代理人，在与保险公司订保险合同时存在被保险人受益人主体不明、保险条款含混不清，理赔手续及对象不对等问题，未尽到代理责任属未适当履行旅游合同义务的违约情况。致使原告无法得到应得的赔付。在保险理赔中二被告互相推脱，造成原告合法权益受损，二被告均应承担相应的民事责任。经交涉协商未果，原告向红塔区人民法院起诉。请求判令保险公司按约承担民事责任，赔付原告医疗费及残疾赔偿金。保险公司辩称，本案应适用保监会2002年5月核准的《旅游安全人身意外伤害保险条款》和《旅游安全人身意外伤害保险赔偿处理标准》。原告医疗费的给付只应适用补偿原则处理。原告人身伤残程度因《鉴定书》参照的标准不应采纳，须重新鉴定。保险公司已履行了通知原告领取医疗费的义务，所以其不构成违约，其理赔符合医保规定的合理范畴。

二、争议焦点

1、如何认定保险代办合同书及被告辩称的应适用的保监会文件的效力？2、保险公司是否构成违约？如违约应承担何种责任？3、保险公司申请对原告伤残重新鉴定应不应获准？4、本案应如何处理

三、周海智律师代理词摘要

一、关于3月4日旅游合同纠纷查明的事实。

在该案庭审中，保险公司对陈春梅所举的《旅游人身安全意外伤害保险代办合同书》无异，并举证人身保险投保单、人身保险领款通知书，足以证明，保险公司对陈春梅通过旅行社与其形成的人身保险合同关系无异。只是对其赔偿应适用的条款标准有异议。因此，可以确认保险公司与陈春梅存在意思表示一致并存在真实对价关系的有效保险合同关系。

二、应认定保险公司的行为构成违约。

保险合同作为机会性合同，旅游意外伤害的风险事故不是必然发生的，而保险性的支付却以这种事故的发生为条件。

作为最大诚信合同的保险合同，当旅游意外伤害的事故发生时，保险公司应按照事先约定的保险金额承担给付保险金的责任。

本案被告法庭上所举的由保险公司设计的投保单已成为保险合同的组成部分，与《保险代办合同书》共同构成了承诺，即被保险人发生了旅游人身意外伤害，保险公司都按保险合同规定的项目及金额给付保险金。

《投保单》把旅游安全人身意外伤害保险作为主险，意外医疗及意外医疗补充保险作为附加险，在“特别约定”中注明意外伤害为12万元，医疗为1万2千元，与《保险代办合同书》第三条、第四条相互印证，互为说明。

应该指出，《投保单》作为被告方的举证，里边的“特别约定”，具有对合同有特别追求的含义，具有存在特殊目的的利益的合意，保险公司是没有任何理由予以回绝的，这一有利于保护被保险人——原告的利益的特别约定条款，人民法院应予认可。保险公司应当按照该约定理赔。

《保险代办合同书》第四条对保险责任约定得很明白，是按2002年5月核准旅游人身安全意外伤害保险条款执行，即意外伤害致残疾的，按意外对应比例的12万元给付保险金，遭受意外伤害用于治疗的门诊、住院费用不设绝对免赔额，赔付比例100%。无论是投保单还是保险代办合同书都没有约定被保险人遭受意外伤害致疾的处理程序及标准。应依保险法规定的有利于被保险人的原则办理。

可是当陈春梅出现意外伤害后果应依约获得保险赔付时，保险公司却只赔付1300多元。保险公司的行为，已构成违约。

三、保险公司应承担的违约责任。

《合同法》第107条规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”

我国合同法对违约责任采取的是严格责任原则，即不管当事人主观上否有过错，只要其不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，除不可抗力可以免责外，都要承担违约责任。

保险公司应承担的违约责任是，一、按《保险代办合同书》第四条约定履行；二、赔偿陈春梅损失。

陈春梅民事诉状主张赔付的医疗费、残疾保险金，后期医药费应属保险公司继续履行范畴而鉴定费应属损失赔偿范畴。陈春梅的诉请在《保险代办合同书》范围内。

四、应按正常人通常理解对投保单和《保险代办合同书》予以解释，有两种以上解释的，应作出不利于提供格式条款一方即保险公司的解释。

《合同法》第41条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”

《保险代办合同书》是保险公司提供的格式条款合同，应按《合同法》第39条至41条之规定，对相关争议作处理。该合同及投保单未约定意外致残保险金给付应按何种文件规定的程序及标准进行，应视为只要符合意外伤害构成要件具有合法机构的残疾鉴定即应比照最高人民法院相关司法解释计赔。

投保单及合同内容较为简单，没有规定赔偿项目的具体计算方法及适用依据适用标准，以致于原告发行意外伤害致残被告能找出借口拒赔。这种合同上的缺陷，应由被告负责。

作为围绕民法通则原则对人身损害赔偿具体问题作出的司法解释，并未规定在侵权行为以外的其他领域其他场合不可以适用。因此本案原告主张的残疾保险金无可厚非。

五、保险合同约定的效力高于被告提供的文件效力。

被告对原告遭受意外伤害致残疾对应的给付残疾保险金应按“赔偿处理标准”、“给付比例表”等文件处理的辩称，实际上是在绕圈子说明合同中有免责之含意。

《保险法》第17条规定：“保险合同中规定有保险责任免除条款的，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的该条款不发生法律效力”。

本案被告在与原告的代理人投保人订立保险合同之前或者订立保险合同之时，没有理赔应按“赔偿处理标准”等文件计赔的约定，没有对免责条款的概念内容及其法律后果等等以书面或口头形式作出解释，也没有在《保险代办合同书》中提示注意，也没有任何的经投保人或被保险人签字确认的书面记录，因此这种没有明确具体表述的今天才拿出来的内部文件，不足以对抗《投保单》中的特别约定及《保险代办合同书》第三条、第四条的约定。保险合同约定的效力远高于被告法庭上出示的文件效力。

六、被告保险公司对陈春梅伤残重新鉴定的申请应不予准许。

第一、被告申请法院重新鉴定不具备最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条规定的 “有证据足以反驳”的条件。被告当庭申请重新鉴定，并没有提出反驳证据，更谈不上反驳证据充足以否。反驳证据须充足申请重新鉴定的请求才应获准。这是对属于民事诉讼法所规定的法定证据之一鉴定结论的慎重。如果随意依被告申请即启动重新鉴定程序，实际上不符合法律精神。

第二，陈春梅的419号鉴定书是根据旅行社传达的被告保险公司的要求才委托具有专门性知识、技能、经验的合法鉴定机构的鉴定专家作出的。自2008年12月24日被告保险公司收到该鉴定书后也从未提出重新鉴定主张。在原告起诉后才提出，其目的在于拖延诉讼，有意拖赖的行为不应被支持！

第三、陈春梅419号鉴定实际能与被告认可的天平司法鉴定所的两份鉴定相印证，相补充。

第四、陈春梅在福建照护其九十多岁的老母亲，极难抽身挤时间来玉溪接受鉴定检查。

综上理由，建议法庭结合原被告双方举证质证情况及法律法规和相关司法解释判决支持原告合理的诉讼请求。

四、法院判决

一审法院认为，作为被保险人的原告通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以被保险人实际支出的符合本保单签发地政府基本医疗保险管理规定的医疗费用金额为限，故原告实际支出的医疗费用中有302.46元应予扣除。对于原告主张的残疾保险金12000元，因原告提交的证明人身保险伤残程度的《鉴定书》是参照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》扩展性类推参考标准作出的结论，由于该标准并非国家法定机构颁发或核准的标准，在被告对鉴定结论有异议并申请重新鉴定的情况下，因原告不同意重新鉴定，导致本院对原告的损伤是否构成人身保险伤残以及程度如何无法确定，原告作为负有举证责任的当事人，应承担举证不能的法律后果，对原告的该项请求，本院不予支持。判决：一、由被告保险公司赔付原告医疗费1524.04元；二、驳回原告的其他诉讼请求。

原告不服一审判决，按周海智律师代理词的意思上诉。

二审法院认为，旅行社代原告投保旅游安全人身意外保险，保险公司同意承保，双方的保险合同成立。但保险公司未按规定签发保险单或其他保险凭证，也未提供《旅游安全人身意外伤害保险条款》给原告，也不提供证据证明其向投保人进行过说明，故《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》理赔的规定，不应作为不予理赔的依据。关于重新鉴定的问题，保险公司申请重新鉴定，因双方对采用的鉴定标准及原告从外地来鉴定产生的费用的承担意见分歧，且原告已做过两次伤残鉴定，故对保险公司重新鉴定申请，本院不予谁许。判决：1、撤销云南省玉溪市红塔区人民法院（2009）玉红民二初字第95号民事判决 ；2、由中国太平洋人寿保险股份有限公司玉溪中心支公司于本判决生效后十日内赔付陈春梅医疗费用1823.50元、残疾保险金12000元。

五、经典评析

1、法院认定本案讼争的保险合同成立并生效是正确的。由于保险活动与保险合同特殊性，保险人为了便于业务开展，印制各种保险险种的投保单，投保人在认可保险人设计的保险费率和保险条款的前提下，将投保单交付给保险人，便构成要约，保险人经过对投保单签章，便构成承诺，这时保险合同即告成立。已成立的合同只要符合法定的生效要件，就产生了双方当事人通过合同欲实现的预期目标获得了国家的承认和保护的法律效力。《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者期限”。

2、二审法院认定未作提示或明确说明的不予理赔的条款不产生效力是正确的。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。保险公司提供的格式条款，只有保险人知道其准确含义，订立保险合同时，保险人应采取合理的方式提请对方注意免除或限制其责任的条款。如果订立保险合同时保险人未向投人明确地说明保险人在何种情况下免责，并使投保人明了的，那么保险合同中关于保险人免责的条款将不产生法律效力。

3、二审法院对本案保险合同争议条款作出有利于原告的解释及处理是正确的。本案保险条款中对伤残鉴定程序、鉴定标准、鉴定费用的负担均无明确约定或解释，仅只是约定了须经法定机构鉴定的意思，所以，在原告已做过两次伤残鉴定而保险公司与原告发生争议的情况下，二审法院在既可作出有利于保险人又可作出有利于被保险人的处理时作出有利于被保险人原告的解释及判决是正确的。《中华人民共和国保险法》第三十条对此有明确规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”